Xuất huyết dưới nhện là gì? Các bài báo nghiên cứu khoa học

Định nghĩa xuất huyết dưới nhện

Xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid Hemorrhage - SAH) là tình trạng máu chảy vào khoang dưới nhện — vùng nằm giữa màng nhện (arachnoid mater) và màng mềm (pia mater) bao quanh não và tủy sống. Đây là một cấp cứu thần kinh nghiêm trọng, có thể gây tử vong nhanh chóng nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Trong điều kiện bình thường, khoang dưới nhện chứa dịch não tủy giúp đệm và bảo vệ hệ thần kinh trung ương. Khi máu xâm nhập vào vùng này, cân bằng nội môi bị phá vỡ, gây tăng áp lực nội sọ, co thắt mạch và tổn thương lan tỏa nhu mô não.

SAH được phân loại thành hai nhóm chính: xuất huyết dưới nhện do chấn thương và không do chấn thương. Loại thứ hai chiếm khoảng 80% các trường hợp, chủ yếu do vỡ phình động mạch trong não. Mặc dù tỷ lệ mắc chỉ khoảng 6–10 người trên 100.000 dân mỗi năm, nhưng hậu quả của SAH rất nghiêm trọng, với tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày lên tới 40–50%. Khoảng một phần ba số bệnh nhân sống sót vẫn còn di chứng thần kinh vĩnh viễn.

Các nghiên cứu quốc tế như của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) cho thấy phần lớn SAH xảy ra ở người trung niên (40–60 tuổi), với tỷ lệ nữ cao hơn nam. Điều này được giải thích một phần do yếu tố nội tiết và sự suy giảm tính đàn hồi thành mạch theo thời gian.

Cấu trúc giải phẫu liên quan

Để hiểu rõ xuất huyết dưới nhện, cần nắm được cấu trúc màng não và khoang dưới nhện. Não bộ được bao bọc bởi ba lớp màng: màng cứng (dura mater), màng nhện (arachnoid mater) và màng mềm (pia mater). Khoang dưới nhện nằm giữa hai lớp trong cùng, chứa dịch não tủy (CSF) cùng với hệ thống mạch máu não. Vai trò của khoang này là bảo vệ cơ học cho não và tủy, đồng thời tham gia trao đổi chất giữa máu và dịch não tủy.

Khi một mạch máu trong khoang này vỡ, máu lan rộng khắp dịch não tủy và có thể bao phủ toàn bộ bề mặt não, thân não và tủy sống cổ. Lượng máu dù nhỏ vẫn có thể gây kích thích mạnh lên màng não, dẫn đến phản ứng viêm và co thắt mạch. Đặc biệt, hiện tượng co thắt động mạch não (vasospasm) là nguyên nhân chính gây thiếu máu não thứ phát sau SAH.

Một số mạch máu có nguy cơ cao trong xuất huyết dưới nhện được mô tả trong bảng sau:

Vị trí mạch máu	Tỷ lệ túi phình	Đặc điểm liên quan SAH
Động mạch thông trước (ACom)	30–35%	Thường gây rối loạn ý thức và tổn thương trán giữa
Động mạch não giữa (MCA)	20–25%	Dễ dẫn đến liệt nửa người đối bên
Động mạch thông sau (PCom)	15%	Liên quan liệt dây III (sụp mi, giãn đồng tử)

Sự hiểu biết về giải phẫu này giúp bác sĩ xác định hướng chẩn đoán hình ảnh và lập kế hoạch can thiệp phù hợp trong điều trị SAH.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân phổ biến nhất của SAH không do chấn thương là vỡ phình động mạch não. Túi phình hình thành do thành mạch yếu bẩm sinh hoặc thoái hóa theo thời gian, kết hợp với tác động cơ học của dòng máu và các yếu tố nguy cơ khác. Khi túi phình mỏng dần và vỡ, máu chảy trực tiếp vào khoang dưới nhện.

Các nguyên nhân khác có thể bao gồm dị dạng động tĩnh mạch (AVM), viêm mạch máu (vasculitis), u mạch, hoặc sử dụng thuốc chống đông. Trong khi đó, SAH do chấn thương thường là kết quả của các va chạm mạnh vào đầu như tai nạn giao thông, ngã cao, hoặc chấn thương thể thao. Trong nhóm này, máu thường khu trú ở rãnh não hơn là lan rộng khắp khoang dưới nhện.

Các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh qua nghiên cứu dịch tễ học:

• Tăng huyết áp mạn tính: làm yếu thành mạch và thúc đẩy phình mạch.
• Hút thuốc lá: tăng stress oxy hóa và giảm độ đàn hồi mạch máu.
• Lạm dụng rượu và cocaine: gây dao động huyết áp đột ngột.
• Tiền sử gia đình có người mắc SAH hoặc phình động mạch não.
• Bệnh mô liên kết như hội chứng Ehlers-Danlos, Marfan.

Theo UpToDate, nguy cơ tái phát SAH cao gấp 3 lần ở người tiếp tục hút thuốc hoặc không kiểm soát huyết áp sau lần đầu mắc bệnh. Vì vậy, điều chỉnh lối sống và kiểm soát bệnh nền là yếu tố phòng ngừa then chốt.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng kinh điển của xuất huyết dưới nhện là đau đầu dữ dội, đột ngột, được bệnh nhân mô tả là “cơn đau tồi tệ nhất trong đời”. Cơn đau lan nhanh khắp đầu, thường kèm buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng và cứng gáy. Một số bệnh nhân có thể mất ý thức ngay lập tức hoặc rơi vào hôn mê sâu do tăng áp lực nội sọ cấp.

Biểu hiện lâm sàng khác có thể bao gồm:

• Rối loạn tri giác (ngủ gà, lú lẫn, hôn mê)
• Co giật toàn thể hoặc khu trú
• Liệt dây thần kinh sọ, đặc biệt là dây III
• Liệt nửa người hoặc yếu chi

Thang điểm Hunt và Hess thường được sử dụng để phân loại mức độ SAH dựa trên triệu chứng thần kinh:

Bậc	Đặc điểm lâm sàng	Tiên lượng
I	Không có triệu chứng hoặc chỉ đau đầu nhẹ	Rất tốt
II	Đau đầu vừa đến nặng, cứng gáy	Tốt
III	Buồn ngủ, lú lẫn, yếu nhẹ	Trung bình
IV	Hôn mê nông, liệt khu trú	Kém
V	Hôn mê sâu, tư thế mất não	Rất xấu

Các triệu chứng này có thể xuất hiện trong vài phút hoặc tiến triển nhanh chóng, do đó việc nhận diện sớm và đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế có khả năng chụp CT hoặc MRI là yếu tố sống còn trong chẩn đoán SAH.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xuất huyết dưới nhện (SAH) phải được thực hiện càng sớm càng tốt nhằm giảm nguy cơ tử vong và biến chứng. Phương tiện đầu tay là chụp CT sọ não không cản quang, có độ nhạy gần 100% trong 6 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng. CT giúp phát hiện máu trong khoang dưới nhện, đặc biệt ở các vùng như rãnh Sylvian, hố liên bán cầu và bể nền. Tuy nhiên, độ nhạy giảm dần theo thời gian do máu bị tái hấp thu hoặc hòa lẫn vào dịch não tủy.

Nếu CT âm tính nhưng nghi ngờ lâm sàng còn cao, xét nghiệm tiếp theo là chọc dịch não tủy để tìm dấu hiệu máu trong dịch hoặc sự hiện diện của sắc tố bilirubin (xanthochromia), chứng tỏ đã có xuất huyết vài giờ trước đó. Kết quả dương tính giúp xác định SAH kín đáo hoặc không thấy trên CT.

Sau khi chẩn đoán SAH, bước tiếp theo là xác định nguyên nhân. Các phương pháp hình ảnh mạch máu được chỉ định:

• CT angiography (CTA): phát hiện túi phình não với độ chính xác cao, ít xâm lấn.
• MR angiography (MRA): dùng cho bệnh nhân dị ứng iod hoặc chống chỉ định CT.
• DSA (Digital Subtraction Angiography): tiêu chuẩn vàng để đánh giá túi phình, có thể kết hợp điều trị nội mạch ngay trong cùng phiên chụp.

Biến chứng và diễn tiến

Xuất huyết dưới nhện có thể dẫn đến hàng loạt biến chứng nghiêm trọng, chủ yếu trong 14 ngày đầu sau xuất huyết. Một trong những biến chứng thường gặp nhất là co thắt mạch máu não (vasospasm), gây giảm lưu lượng máu và thiếu máu não cục bộ. Co thắt mạch thường xảy ra từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 14, đỉnh điểm vào ngày thứ 7, làm tăng tỷ lệ di chứng thần kinh và tử vong.

Tái xuất huyết là biến chứng đe dọa tính mạng cao nhất, thường xảy ra trong vòng 24–48 giờ sau SAH ban đầu, đặc biệt nếu túi phình chưa được can thiệp. Biến chứng này làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong. Một số bệnh nhân cũng có thể phát triển tình trạng não úng thủy (hydrocephalus) do máu gây tắc nghẽn dòng lưu thông dịch não tủy.

Các biến chứng khác gồm:

• Mất cân bằng điện giải, đặc biệt hạ natri máu
• Viêm phổi do hít, loét do nằm lâu
• Động kinh, phù não

Điều trị

Điều trị SAH bao gồm xử lý cấp cứu và can thiệp nguyên nhân. Ban đầu, bệnh nhân cần được ổn định đường thở, huyết áp, oxy máu, và chuyển đến đơn vị hồi sức thần kinh. Huyết áp thường được duy trì dưới 140–160 mmHg cho đến khi xử lý túi phình nhằm giảm nguy cơ tái xuất huyết.

Thuốc chống co thắt mạch như nimodipine (thuốc chẹn kênh canxi) được sử dụng phổ biến để giảm nguy cơ thiếu máu não muộn. Liều thường dùng là 60mg mỗi 4 giờ trong 21 ngày. Trong trường hợp xuất hiện thiếu máu não khu trú, có thể áp dụng “triple-H therapy” (tăng huyết áp, tăng thể tích, loãng máu) để cải thiện tưới máu não.

Xử trí nguyên nhân xuất huyết gồm hai kỹ thuật chính:

• Can thiệp nội mạch (coil embolization): sử dụng ống thông đưa các cuộn kim loại vào trong túi phình để tạo cục máu đông, ngăn máu tiếp tục chảy.
• Phẫu thuật kẹp túi phình (surgical clipping): mở sọ để tiếp cận và đặt kẹp kim loại ở cổ túi phình, hiệu quả lâu dài hơn.

Lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào vị trí túi phình, thể trạng bệnh nhân, kinh nghiệm bác sĩ và trang thiết bị sẵn có. Một số trung tâm áp dụng can thiệp kết hợp hoặc chuyển đổi kỹ thuật nếu điều kiện thay đổi trong quá trình điều trị.

Tiên lượng và phục hồi

Tiên lượng của bệnh nhân SAH phụ thuộc vào mức độ tổn thương ban đầu, thời gian phát hiện và xử lý, cũng như biến chứng phát sinh. Thang điểm World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) thường dùng để đánh giá tiên lượng dựa trên điểm Glasgow và tình trạng thần kinh khu trú.

Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày dao động từ 30% đến 50%, trong đó khoảng 10–15% tử vong trước khi đến bệnh viện. Trong nhóm sống sót, chỉ khoảng 1/3 có thể phục hồi hoàn toàn không di chứng. Phần còn lại đối mặt với các vấn đề như rối loạn trí nhớ, trầm cảm, động kinh, hoặc liệt nửa người.

Phục hồi chức năng sau SAH cần sự phối hợp đa chuyên khoa:

• Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng vận động
• Trị liệu ngôn ngữ và giao tiếp
• Tâm lý trị liệu và hỗ trợ xã hội

Phòng ngừa

Phòng ngừa SAH chủ yếu nhắm đến việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ đã biết. Bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc phình động mạch não nên được tầm soát định kỳ bằng MR angiography. Ngoài ra, quản lý huyết áp, bỏ thuốc lá và hạn chế rượu là biện pháp then chốt.

Một số hướng dẫn đề xuất tầm soát túi phình não ở các đối tượng nguy cơ cao, chẳng hạn:

• Người có ≥2 người thân bậc một từng bị SAH
• Bệnh nhân có hội chứng di truyền (Marfan, Ehlers-Danlos)
• Người có dị dạng mạch máu não phát hiện tình cờ

Tuy nhiên, quyết định can thiệp dự phòng cần cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích, do can thiệp vào túi phình không triệu chứng cũng tiềm ẩn biến chứng nếu không chỉ định đúng.

Tài liệu tham khảo

1. American Heart Association/American Stroke Association Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
2. UpToDate: Subarachnoid Hemorrhage - Epidemiology, Risk Factors and Pathogenesis
3. Radiopaedia: Subarachnoid Hemorrhage
4. Connolly ES Jr, et al. "Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage." Stroke. 2012; 43(6):1711–1737.
5. Macdonald RL, Schweizer TA. "Spontaneous subarachnoid haemorrhage." The Lancet. 2017; 389(10069):655–666.
6. Bederson JB, et al. "Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage." Neurosurgery. 2009; 65(6):1057–1070.
7. Vergouwen MDI, et al. "Vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage." The Lancet Neurology. 2011; 10(6):593–604.